На бланке организации 
(предприятия) с исх. № и датой регистрации не позднее 3-х дней

		Руководителю Забайкальского управления Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

Заявление 
о переоформлении лицензии
Заявитель: 
Юридическое лицо
Полное наименование		
		
Сокращенное наименование		
		
Фирменное наименование		
		
Организационно-правовая форма		
		
Адрес места нахождения		
		
ИНН		
	(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке на учёт в налоговом органе)	
ОГРН 		
	(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)	
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество (если имеется)		
		
Данные документа, удостоверяющего личность		

Адрес места нахождения		
		
ИНН		
	(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке на учёт в налоговом органе)	
ОГРН 		
	(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр юридических лиц)	

Прошу переоформить лицензию от ____________________ №______________________
                                                               (указываются реквизиты лицензии, подлежащей переоформлению)
Выданную _____________________________________________________________________
                                                      (указывается орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:	
	
Производство маркшейдерских работ

Основания переоформления _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указывается информация, подлежащая изменению в соответствии со статьёй 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности)

Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности(нужный (нужные) вид (вид) работ отметить знаком «V»
o	пространственно-геометрические измерения горных разработок и подземных сооружений, определение их параметров, местоположения и соответствия проектной документации;
o	наблюдение за состоянием горных отводов и обоснование их границ;
o	ведение горной графической документации;
o	учет и обоснование объемов горных разработок;
o	определение опасных зон горных разработок, а также мер по охране горных разработок, зданий, сооружений и природных объектов от воздействия работ, связанных с пользованием недрами, проектирование маркшейдерских работ.

Адрес места мест осуществления лицензируемого вида деятельности:___________________________________________________________________
                        (указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности либо нахождения объектов согласно пункту 8 статьи 3 
                                            Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности)

Контактные данные:		
Почтовый адрес		
	
Телефон		факс		
	
Адрес электронной почты		

Способ получения лицензии:
•	в лицензирующем органе
•	почтовым отправлением
•	в электронной форме
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за 
переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
	Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям______________________________________________________________________
                      (указываются сведения, перечень которых установлен Положением о лицензировании производства маркшейдерских работ)

________________________________________________________________________________
                       (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

				«     »					г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	

		М.П.